Andere Knochenkrankheiten

Aseptische Prothesenlockerung und periprothetische Osteoporose

Die Endoprothetik ist zu einer der häufigsten und erfolgreichsten Operationen der Orthopädie geworden. Weltweit werden pro Jahr mehr als 1,5 Mio. Hüftendoprothesen und eine steigende Anzahl von Knieprothesen implantiert. In Deutschland werden jährlich mehr als 170.000 Hüftgelenkendoprothesen und ca. 70.000 Kniegelenkendoprothesen implantiert. Mit steigendem Patientenalter wird in Zukunft auch die Anzahl der Revisionsoperationen ansteigen. Die häufigsten Gründe für Implantatversagen und Implantatkomplikationen sind die aseptische Prothesenlockerung, die periprothetische Osteoporose („stress shielding“), Abriebpartikel-induzierte Osteolysen und periprothetische Frakturen.
Die Grundlage für eine erfolgreiche endoprothetische Versorgung mit einer langen Standzeit ist eine stabile Verankerung des Implantats im Knochen. Neben einer Verbesserung der Prothesendesigns mit einer optimierten Krafteinleitung haben auch bessere Materialien mit einer reduzierten Abriebrate zu einer besseren Osseointegration beigetragen. Zur Behandlung der periprothetischen Osteopenie haben sich die BP nach dem erfolgreichen Einsatz bei Osteoporose angeboten.
In klinischen Studien konnte nach oral oder lokal applizierter Bisphosphonatgabe ein verbesserter Erhalt der periprothetischen Knochendichte mit Reduktion des „stress-shieldings“ sowie verminderte Migrationsrate der Implantate nachgewiesen werden. BP können auch eine durch Entzündungsmediatoren vermittelte Abriebpartikel induzierte Osteoklastenaktivierung unterdrücken und somit periprothetischen Osteolysen verhindern. Die bisherigen klinischen und experimentellen Ergebnisse sprechen für den Einsatz von BP in der Endoprothetik. In weiteren klinischen Studien mit grösseren Fallzahlen muss noch nachgewiesen werden, ob sich unter einer BP-Gabe eine erhöhte periprothetische Knochendichte und eine niedrigere Prothesenmigrationsrate auch langfristig in längeren Prothesenstandzeiten, niedrigeren Revisionsraten und besseren klinischen Ergebnissen niederschlagen.

Folgende Behandlungsprotokolle sind zu empfehlen.

• Alendronat (Fosamax®) 70 mg oral wöchentlich
• Risedronat (Actonel®) 35 mg oral wöchentlich
• Pamidronat (Aredia®) 60 mg i.v. vierteljährlich
• Ibandronat (Bondronat®) 6 mg i.v. vierteljährlich
• Zoledronat (Aclasta®) 5 mg i.v. jährlich

Andere lokale Osteopathien mit gesteigertem osteoklastischem Knochenabbau und lokalem Knochenschwund

Bei folgenden lokalen Osteopathien hat sich der intravenöse Einsatz von BP bewährt:

• Fibröse Dysplasie
• SAPHO-Syndrom
• Morbus Gorham-Stout („Vanishing bone disease”)

Zulassungen für die BP liegen zwar nicht vor, aber zahlreiche klinische Studien haben deren rasche und effektive Wirkung belegt. Insbesondere die Ausdehnung der Erkrankung sowie die Schmerzsymptomatik kann mit der Hemmung der Osteoklasten erfolgreich beeinflußt werden.
Folgende BP werden eingesetzt:

• Zoledronat (Aclasta®) 5 mg jährliche Infusion
• Ibandronat (Bondronat®) 6 mg 2 bis 3-malige Infusion in monatlichen Abständen

Knochenmetastasen, mit Bisphosphonaten am Wachstum hemmen!

Die Knochenmetastasierung ist ein fundamentales Problem der klinischen Onkologie. Mit dem Nachweis eines Skelettbefalls ist die Tumorkrankheit systemisch und damit operativ nicht mehr heilbar. Skelettmetastasen können lange asymptomatisch bleiben, verursachen mit ihrer weiteren Ausbreitung aber eine erhebliche Einschränkung der Lebensqualität in Form von Immobilität, Osteoporose, Knochenschmerz, Frakturen, Querschnittsymptomatik, Hyperkalzämie und Knochenmarkinsuffizienz. Da eine Streuung von Tumorzellen bereits vor Diagnosestellung des Primärtumors stattfinden kann, ist die Prävention von Tumormetastasen so schwierig. Verlaufsstudien haben gezeigt, dass 10% der Patienten mit Mammakarzinom über einen Zeitraum von mehr als 10 Jahren „schlafende Metastasen“ beherbergen. Das Funktionssystem Knochen/Knochenmark ist nach den klassischen Filterorganen Lunge und Leber das dritthäufigste Zielorgan hämatogener Metastasierung. Man kann davon ausgehen, dass bis zu 90% der Patienten, die an einem Tumorleiden sterben, Knochenmetastasen haben. Karzinome der Mamma, Prostata, Lunge, Niere und Schilddrüse zeigen eine besondere Affinität zum Skelett („Osteotropismus“) und verursachen mehr als 80% aller Knochenmetastasen.

Invasion, Adhäsion, Stromainduktion, Wachstum und Skelettdestruktion sind die wesentlichen Schritte in der Metastasen-Entstehung. Alle diese kaskadenartig ablaufenden Schritte können mit BP gehemmt werden:

• Blockierung von Adhäsionsmolekülen
• Hemmung von Proteinasen, Wachstumsfaktoren und Prostaglandinen
• Hemmung der Angioneogenese und des Stromas im Metastasenbereich
• Direkter antiproliferativer Effekt auf die Tumorzellen

Der hemmende Einfluß der BP auf Knochenmetastasen ist inzwischen unbestritten. Auch eine direkte Antitumor-Wirkung gegen eine Reihe von Tumorzell-Linien sowie ein synergistischer Effekt mit bestimmten Chemotherapeutika sind belegt. Ob BP auch viszerale Metastasen hemmen und damit Morbidität und Überleben verbessern können, wird in großen klinischen Studien geprüft. Die derzeit potentesten BP in der Onkologie sind Ibandronat und Zoledronat.

Multiples Myelom (MM), auch eine „Knochenkrankheit!

Das MM ist nicht nur eine maligne Erkrankung des Knochenmarks, es ist auch eine generalisierte Knochenkrankheit mit folgenschwerer Skelettdestruktion. Zum Zeitpunkt der Diagnose fanden wir folgende knochenspezifische Befunde und Symptome:

• Knochenschmerz 55%
• Osteolysen 45%
• Osteoporose 40%
• Spontanfrakturen 18%
• Hyperkalzämie 16%

Obwohl die Chemotherapie die Tumormasse deutlich reduzieren kann, so hat sie doch wenig Einfluß auf die Ausheilung der Knochenläsionen und das Fortschreiten des Knochenschwundes. Die intravenös applizierten BP haben sich in der Prävention und bei der Behandlung von „skeletal-related events“ als effektiv erwiesen. Vor allem Myelomformen mit endostalem und nodulärem Wachstum sprechen bezüglich Progression und Skelettdestruktion besonders gut auf BP an.
Folgende BP werden beim MM eingesetzt:

• Pamidronat 60-120 mg i.v. alle 3-4 Wochen
• Clodronat 600-900 mg i.v. alle 3-4 Wochen
• Zoledronat 4 mg i.v. alle 3-4 Wochen
• Ibandronat 2-6 mg i.v. alle 3-4 Wochen

Eine hochdosierte BP-Therapie des MM sollte nicht länger als 2 Jahre erfolgen, um die Gefahr einer Kieferosteonekrose (derzeit in 6-10% der Myelompatienten berichtet) und einer Niereninsuffizienz zu minimieren. Ibandronat hat gegenüber Zoledronat den Vorteil, seltener Kiefernekrosen bzw. eine akute Niereninsuffizienz zu verursachen.
Der zukünftige Schwerpunkt der BP beim MM wird in der Prävention der Skelettkomplikationen liegen. Der frühe Einsatz der BP ab Diagnosestellung ermöglicht eine weitgehende Vermeidung oder zumindest ein deutlich verzögertes Auftreten der gefürchteten Spätkomplikationen. BP haben auch einen antiproliferativen Effekt auf das Wachstum der Myelomzellen.

Ausführliche Literatur und Information zu all diesen Erkrankungen finden Sie unter „Publikationen“. Zu unserem Leistungsspektrum siehe auch die Anzeige in „Münchner Ärztliche Anzeigen“.

Medikamenten-induzierte Osteonekrosen

Eine regionale Durchblutungsstörung des Knochengewebes führt zu einer ischämischen (aseptischen oder avaskulären) Knochennekrose. Die Ursachen können sehr unterschiedlich sein, häufig können keine ätiologischen Faktoren entdeckt werden. Vor allem 2 Medikamente sind mit der Auslösung von Osteonekrosen assoziiert:

• Steroid-assoziierte Osteonekrosen: Als ein wichtiger auslösender Faktor von Osteonekrosen gelten medikamentös zugeführte Glukokortikoide, wobei neben der kumulativen Gesamtdosis auch die maximale Einzeldosis als Auslöser gelten. Steroid-induzierte Osteonekrosen treten häufiger multilokulär auf. Am häufigsten werden der Femurkopf und der distale Anteil des Femurs (siehe Abbildung Osteonekrose) betroffen. Die „first line“ Option zur Behandlung der Steroid-assoziierten Osteonekrose sind moderne Bisphosphonate, die Knochenschmerz, Ausdehnung der Läsion und notwendige operative Eingriffe erfolgreich reduzieren. Im Vorfeld ist die Beurteilung des Zahn/Kieferstatus zur Vermeidung von Kiefernekrosen ratsam – eine scheinbar paradoxe Situation.

• Bisphosphonat-assoziierte Osteonekrose des Kiefers („osteonecrosis of the jaw“, BP-ONJ): Diese schwerwiegende Nebenwirkung wird fast ausschließlich unter hochdosierter intravenöser BP-Therapie bei immunsupprimierten Tumorpatienten beobachtet. Besonders häufig wurde diese Komplikation unter hochdosierter Langzeittherapie mit Zoledronat und Pamidronat bei Patienten mit Mammakarzinom (44%), Prostatakarzinom (15%) und multiplem Myelom (33% der Fälle mit Kiefernekrosen) berichtet. Neue Studien gehen davon aus, daß mehr als 10% der Patienten mit multiplem Myelom eine BP-ONJ erleiden! Unter dem Einsatz von Ibandronat scheint dagegen die Inzidenz einer Kiefernekrose um einen Zehnerfaktor niedriger zu liegen. Im Rahmen einer Osteoporosetherapie ist eine BP-ONJ mit einer Inzidenz unter 1:100.000 eine Rarität, der Beleg eines kausalen Zusammenhangs ist bisher schwer zu führen. Eine routinemäßige fachärztliche Abklärung des Zahnstatus vor Beginn einer Osteoporosetherapie wird von Experten daher nicht gefordert. Trotzdem sind eine Aufklärung des Patienten, eine sorgfältige Anamnese und die Empfehlung einer konsequenten Mundhygiene ratsam.

Bei fast allen Patienten mit Kiefernekrose gehen zahnärztliche Eingriffe, Implantate, Parodontose oder schlechte Zahnhygiene voraus. Als weitere Risikofaktoren gelten Tumorkrankheiten mit begleitender Abwehrschwäche, Strahlentherapie im Kieferbereich, begleitende Chemo- und/oder Kortisontherapie, Alkoholismus, Nikotinabusus und Gefäßerkrankungen.