Therapie

Therapeutisches Ziel

• Erreichen einer positiven Knochenbilanz (Nachweis mittels T-Werte an LWS und Hüfte)
• Stabilisierung der Knochenstruktur mit Reduktion des Frakturrisikos
• Linderung der Beschwerden und Verbesserung der Lebensqualität
• Durchbrechen der depressiven Stimmungslage und Vermeidung sozialer Isolation

Therapeutische Schlüsselfragen

• Reicht die Basistherapie zur Verhinderung des Knochenschwunds aus?
• Welche Schmerztherapie ist sinnvoll?
• Ist eine Hormontherapie anzuraten?
• Wann ist Raloxifen vorteilhaft?
• Wann sind Bisphosphonate einzusetzen?
• Welches Bisphosphonat ist vorzuziehen?
• Welche Applikationsform bevorzugt der Patient?
• Wie unterscheidet sich Denosumab von den Bisphosphonaten?
• Sind Therapiekombinationen sinnvoll?
• Wie kontrolliere ich den Therapieerfolg?
• Welche Therapiedauer ist ausreichend?

Osteoporose ist heute heilbar!

Basistherapie

• Körperliche Aktivität, Koordinationsübungen und WS-Gymnastik
• Psychische Motivation und Kampf der depressiven Stimmungslage
• Stop den Knochenräubern (Rauchen einstellen!)
• Knochenbewusstes Ernährungsprogramm
• Insgesamt 1000 mg Kalzium/d und 1000 IE Vitamin D/d („1000er-Regel“)
• Empfehlenswert sind zusätzlich 500 µg/d Vitamin K und 500 mg/d Magnesium
• Die Sturzgefahr im Umfeld des Patienten reduzieren!
• So früh und konsequent wie möglich mit diesem Basisprogramm beginnen!
• Die Prävention beginnt im Kindes- und Jugendalter!

Schmerztherapie

• Einsatz des gesamten Spektrums der physikalischen Therapie
• Peripher wirkende Analgetika und nichtsteroidale Antiphlogistika
• Opioide kurzzeitig bei Frakturschmerz oder Aminobisphosphonate i.v. monatlich als Option

Hormontherapie

• Östrogen/Gestagen (HRT) postmenopausal, in Absprache mit dem Gynäkologen. Kontraindikationen ausschließen und Aufklärungsgespräch über Risiken! Aber: Viele Patientinnen brechen die HRT innerhalb 3 Jahre ab!
• Raloxifen oral 60 mg/d, z.B. bei postmenopausalen Frauen mit Mammakarzinomrisiko.
• Testosteron (i.m. monatlich oder Pflaster täglich) bei Männern mit Mangel (vorher PSA bestimmen!)

• Aufgrund des Wirkungsmechanismus und der Studienlage („evidence based medicine“) können heute nur noch stickstoffhaltige Bisphosphonate (BP der 3. Generation) empfohlen werden. Diese sind bereits bis zu 20.000 mal stärker als Etidronat, das Bisphosphonat der ersten Generation.
• Zoledronat 5 mg als Jahresinfusion (Aclasta®) oder Ibandronat 3 mg als Vierteljahresspritze (Bonviva®)
• Bei der erstmaligen intravenösen Gabe können am nächsten Tag grippeartige Symptome auftreten, die etwa 2 Tage andauern können. Die Nebenwirkung einer Kiefernekrose tritt fast ausschließlich nur bei Tumorpatienten auf, die wesentliche höhere Dosen eines potenten Bisphosphonates in kürzeren Abständen verabreicht bekommen. Trotzdem sollte auch bei der Osteoporose vor Gabe eines Bisphosphonates die Zahnsanierung angesprochen und umgesetzt werden.
• Alendronat 70 mg (Fosavance®) oder Risedronat 35 mg (Actonel®) als „Wochentablette“.
• Orale Bisphosphonate genau nach Vorschrift einnehmen. Bei gastrointestinalen Beschwerden frühzeitig auf die intravenöse Gabe umsteigen.
• Bisphosphonate stets mit Vitamin D und Kalziumgabe, zeitlich versetzt!
• Es bestehen keine Interaktionen mit anderen Medikamenten.
• Kontraindikationen sind lediglich Schwangerschaft und Stillzeit.
• Bisphosphonate auch bei Männern mit Osteoporose und bei der kortisoninduzierten Osteoporose zugelassen.

• Denosumab (Prolia®) 60 mg wird halbjährlich unter die Haut gespritzt. Dieser Antikörper gegen den RANK-Liganden wirkt wie ein Bisphosphonat antiresorptiv.
• Parathormon (PTH) täglich subkutan gespritzt (ähnlich einem Insulinpen) erwies sich als potentes Stimulans des Knochenanbaus (Zunahme der Knochendichte an der LWS um 29% über 2 Jahre). Es ergänzt das antiresorptive Wirkungsprinzip der Bisphosphonate. Die beiden auf dem Markt befindlichen Präparate sind Preotact® und Forsteo®.
• Aktives Vitamin D ist vor allem bei Nieren- oder Leberkrankheiten wegen fehlender Metabolisierung und Aktivierung des Vitamin D3 indiziert.
• Fluoride, Kalzitonin und Strontium-Ranelat sind nach der heutigen Datenlage nicht mehr bzw. nur in Ausnahmefällen zu empfehlen.

• Schritt 1: Basistherapie – der Patient ist gefordert: mit Bewegung, Ernährung, Lebensstil, Kalzium und Vitamin D. Koordinationsübungen und Reduktion der Sturzgefahr. DXA-Kontrolle jährlich. Die Basistherapie erfolgt lebenslänglich.
• Schritt 2: Medikamentöse Therapie – der Arzt ist gefordert: falls die Basistherapie nicht ausreicht oder bereits eine Osteoporose vorliegt, konsequenter Einsatz eines modernen stickstoffhaltigen Bisphosphonats als Standard! Die intravenöse Gabe wird heute von den weitaus meisten Patienten bevorzugt. DXA-Kontrolle jährlich. Therapiedauer 1-5 Jahre, je nach Schweregrad und Anstieg der Knochendichte. Alternativ kann Denosumab, ein neues Antiresorptivum, gegeben werden. Bei schwerer Osteoporose steht auch das Parathormon bzw. das Parathormonfragment als Alternative zur Verfügung.